ヒヤリ・ハット事例収集

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ランソプラゾールOD錠を簡易懸濁する時には温湯の温度にも気をつけないといけません。(タケプロンOD錠)

簡易懸濁時の水(温湯)の温度に注意 ランソプラゾールOD錠(タケプロンOD錠)を簡易懸濁する時には、その溶かす水(温湯)の温度に気をつけないといけません。 なぜなら、チューブを詰まらせてしまう可能性があるからです。 添加物にマクロゴール...
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「病院で聞いたから大丈夫」「説明いらん」と言う患者さん についてのヒヤリハット事例

薬局で薬剤師として勤務していて、患者さんから「病院で聞いたから大丈夫」「説明いらん」と言われた経験が無い薬剤師などいないのではないでしょうか。 患者さんの薬で得られるメリットの最大化のため、患者さんの健康被害軽減のため、私達薬局薬剤師は患...
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バルトレックス錠(バラシクロビル錠)は腎機能が低下した患者には投与量を減量すべき薬剤

添付文書上、腎機能が低下した患者には投与量を減量することや慎重に投与することが記載されている薬剤を常用量で投与し、患者に影響があった事例を「日本医療機能評価機構」が紹介してくれています。 その資料からの引用となりますが、当サイトでも微力な...
その他

2019年からの薬局機能情報提供制度。新しい14項目

2019年から薬局機能情報提供制度が変わります。 変わる事により、新たに報告が必要となる事項がこれら14項目です。 ※各項目の具体例は、当薬局の所在地である大阪府の報告形式です。 (adsbygoogle = window....
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薬局薬剤師が患者さんから情報収集した事により、中止するべき薬剤の服用を防いだ事例

薬剤師が患者さんから 『情報を収集すること』 『残薬を確認すること』 『入院中の状況を聞き取ること』 はやはり患者さんにとって非常に有益だと思える事例が『薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業-共有すべき事例-2018年No.7事例4』にて紹...
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バルプロ酸ナトリウム徐放錠とバルプロ酸ナトリウム錠との間違いも数多く報告されており注意が必要

一般名処方が増えたことにより,バルプロ酸ナトリウム徐放錠とバルプロ酸ナトリウム錠の処方間違い・取り間違いが増えているようです。 ※関連情報:バルプロ酸ナトリウムは、カルバペネム系抗生物質(注射薬が多い)と併用禁忌であり,こちらにも注意が必...
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『点眼・点鼻用リンデロンA液が点耳の指示で処方された?』間違いが多く報告されている注意すべき事例。

正直言うと私も、何度か「ヒヤリ」とした事のある事例です。 お渡しする前、そしてお渡しする際によく聞き取って、よくよく確認しても、後で「逆でお渡ししてませんか?」と言われると「ヒヤリ」とします。 具体的な対策を立てることが大切だと思える事例で...
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最新調剤機器のピットフォール(落とし穴)

調剤機器は年々進化して便利、そしてより安全になっていますが、それに伴って今までにはなかった新たな落とし穴も作られます。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業,共有すべき事例「2018年No.3事例1」に載っておりますが、こちらでも共有させ...
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バリキサ錠は腎機能に応じた用量調整が必要な抗ウイルス薬。高齢者の腎機能低下には要注意が必要。

薬剤師が患者の検査値を把握し、腎機能を推測し処方提案したことで、適切な用量へと変更になったケースです。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業,共有すべき事例「2018年No.4事例4」に載っておりますが、こちらでも共有させていただきます。...
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エストリール錠は,乳癌が再発するおそれがあるため,乳癌の既往歴のある患者には(禁忌)使ってはいけない薬剤

処方医が把握できていなかった乳がんの既往歴(乳がんを起こした事があるという病歴)を,かかりつけの薬局薬剤師が把握していたため、患者さんに健康被害が起こるのを未然に防く事ができたケースです。 患者さんに、「かかりつけ薬局」をもってもらうのは極...
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サインバルタカプセルとエフピーOD錠は併用禁忌(一緒に使ってはいけない組み合わせ)の薬剤である

医師もコンピューターも見落としてしまった併用禁忌(一緒に使ってはいけない)に 薬局薬剤師が気づき、患者さんに健康被害が起こるのを未然に防く事ができたケースです。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業,共有すべき事例に載っております。 こち...
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オランザピン錠は著しい血糖値の上昇を引き起こす可能性があり注意が必要な薬剤

薬局の薬剤師が、患者から「併用薬が変更になった」と聞き取ったことで、 患者に起こっているであろう「副作用」を防いだ と考えられる事例が、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業,共有すべき事例に載っております。 こちらでも共有させていただきます...
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